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“医生，我母亲出院后血糖又有点不稳定了，忽高忽低，我们很着急，不知道该怎么办？”在医院的电话回访中，家属急切的声音在通话中响起。很快，医院的医护团队便来到患者家中，评估患者病情，调整治疗方案，并对患者的饮食和活动注意事项进行详细指导，患者及家属都非常满意。这正是医院开展糖尿病患者出院计划实施项目的生动写照。

随着国家政策的颁布，医疗服务模式逐渐从以“疾病”为中心向以“健康”为中心转变，从注重“治已病”向“治未病”转变。在此背景下，为提升患者就医体验，医院积极落实《山东省住院患者出院计划项目实施方案》，通过整合医院信息化系统，精准实施出院计划项目，为患者提供连续、协调的医疗服务。

医院内分泌科率先开展糖尿病患者出院延伸护理服务计划项目，成立了由医生、护士等组成的出院计划服务小组，共同为患者制定涵盖病情监测、饮食规划、用药指导、安全管理、康复运动等五位一体的出院计划。

住院期间开展形式多样的健康照护

为全面了解患者的健康状况、需求和风险因素，患者入院24小时内医护人员完成对患者的筛查，以便制定个性化的照护方案。

 结合精心制作的健康教育手册及食物模型，为糖尿病患者进行饮食指导及告知相关知识、常见并发症及危险因素。举办糖尿病护理工作坊，患者和家属一起利用专业道具进行模拟练习，掌握血糖监测、胰岛素注射等技巧；通过生动的幻灯片，介绍糖尿病并发症发生的经典案例及其处理方法；邀请病情控制良好的“糖友”现身说法，分享自己的控糖经历与感受；对患者进行床旁耐心指导，护士示范讲解，让患者或照顾者能够独立完成日常护理。

患者出院后多模式延续护理全面启动

提供微信随时答疑，定期电话随访，举办出院患者糖尿病交流联谊会，开展“互联网+护理服务”，举办公益义诊活动等服务，突破传统延续护理在时间和空间上的限制，提高患者出院后的生活质量。

李大妈就是出院计划服务的对象之一。科室将各类评估表纳入电子病历系统，在李大妈入院24小时内完成筛查，根据评分结果标记为服务对象，评估其照护需求，拟定照护计划。在李大妈住院期间，实施相关临床照护，进行健康教育指导，同时对家属进行疾病延续照护知识和照护技巧的指导与训练。根据李大妈的评估情况，还组织了多学科医疗团队会诊及咨询。经过精心治疗和护理，李大妈准备出院了，在出院前，对李大妈的情况进行了再次评估，根据评估结果确定李大妈需要实施院外计划，继续对李大妈进行个性化后续照护指导，这就出现了开头的那一幕。

关爱延续  服务到家

医院始终以患者需求为出发点，稳步推进出院计划项目，众多科室积极参与其中，将各类病种纳入出院计划项目，打造了医疗机构、接续医疗机构、居家照护三位一体的“分级协同全链条服务模式”，让患者在不同的健康照护场所得到协调、延续的医疗照护，满足人们多元化、多层次的健康服务需求，确保服务高效性与便捷性，切实改善群众的就医感受。

文/护理部 王燕燕