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■孙源 梁铮昕

今年夏天，作为浙江大学医学院附属第二医院“寻情西迁·医心向黔”暑期社会实践团的一员，我与12位来自核医学科、神经内科、眼科等科室的研究生一同前往贵州省台江县，从医患双视角出发，实地采访并调研了台江县各级医务工作者及居民，摸底当地对慢性病的管理和防治水平。

了解战略全局 明确工作重点

贵州省台江县被誉为“天下苗族第一县”，留守人口主要由“一老一少”组成，随着老龄化加快，基层慢病人数呈上升趋势。为全方位了解台江县人民医院慢病管理现状，我们采访了台江县人民医院党委书记杨政军、院长周文及台江县卫生健康促进中心主任王安堂。杨政军向我们介绍了台江县人民医院正在建设的“1+1+8”医共体——台江县人民医院+妇幼保健院+8家乡镇卫生院，“加速慢病管理的规范化和信息化建设是医共体建设过程的一大工作重点。目前医共体建设的信息化程度较低，医院将调动一切资源做好紧密型医共体的同质化管理，不断提升患者的依从性和满意度。”周文院长说。

在实现规范化、信息化建设的具体路径上，王安堂主任分享了台江县卫生健康促进中心在人才引进方面的具体做法——制定毕业生就业优惠政策、实行导师带教制等。经实践，这些政策有效地吸引了一批人才来到台江、扎根台江，使得台江县的慢病管理与防治能力得到了较明显的提升。

深入医疗一线 分析主要矛盾

为真实地了解台江县慢病管理与防治工作的现状及问题，我们从医患双视角出发，设计了两版调研问卷。经过一周的走访调研，共收集《医务人员版》有效问卷247份，《台江居民版》有效问卷146份。

对台江县人民医院医务人员的调研结果显示，慢病患者的院外随访管理主要由首诊医生负责，人员固定且接受过相关培训，随访方式多样化。但受限于“一老一小”的人口年龄结构、重盐重辣的饮食习惯等因素，台江县居民在慢病管理方面的失访率较高、依从性仍有待提升，教育医疗的组团式帮扶在未来有望从根源上改变这一现状。

台江县各乡镇卫生院、村卫生室的村医是村民身体健康的守门人。调研走访中发现村医的工作面临诸多挑战。由于人力有限，针对中老年群体的卫生知识普及工作存在一定困难，尤其是在信息化随访设备尚未完全落实的背景下，65岁以上老年人群的随访体检数量指标亟需更加灵活的调整。

为了进一步调研慢病患者面临的真实困难，我们还走访调研了台江县各级医院的就诊患者，重点关注了台江县居民的慢病首诊机构、转诊因素及就医满意度等问题。调研结果显示，多数患者首选在乡镇卫生院就诊，其药物治疗需求基本能够得到满足。此外，患者认为慢病科普教育的频次仍需提高，慢病自我管理的主要障碍仍然是经济压力。

道阻且长 行则将至

结合图表、视频、照片等形式，我们系统地向台江县人民医院汇报了本次调研走访的成果。周文院长对我们的调研成果赞不绝口，表示将重点研讨调研发现的问题，促进台江县慢病管理与防治工作再上一个台阶。

通过这次蹲点观察调研，我从全新的视角认识到慢病管理的复杂性与重要性。慢病管理不仅仅是医疗技术和设备的提升，更是一个社会系统工程，需要从经济、文化、教育等多方面入手。在未来的发展中，加强医务人员的培训、提高居民的健康意识、完善信息化设施等，都是推动慢病管理向前发展的重要步骤。