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痔疮对于大多数人来说，似乎并不陌生，所谓“十人九痔”无非也是说明其发病率较高，但大多数人都不会想到有些特殊的痔疮会严重到引起大出血，从而产生危及生命的风险。近期，我院介入科团队在朱晓黎主任的带领下，为两例肝硬化门静脉高压导致痔静脉曲张破裂出血的患者及时建立 TIPS 通道，减压止血，成功挽救了患者生命。

今年 3 月底，68 岁的蒋阿姨因为突发鲜血便 3 天，总量超过 2000ml 来我院急诊就诊，经介入科会诊及病史询问，患者2024 年 1 月早已发生首次出血，于外院保守治疗，虽控制症状，但期间仍有反复出血，每次出血量都要 1000~2000ml，常规止血、输血治疗并未能从根源解决问题。经过朱晓黎介入团队详细阅片、分析和讨论，判断该患者已处肝硬化失代偿期，门静脉高压合并门体异常分流道，进而导致痔静脉曲张破裂出血，情况十分危急，需尽快建立 TIPS 通道分流减压！

当日下午，朱晓黎主任便协同科室护理部，调整出床位，第一时间将病人收住我院介入科病房，并立刻组织了科内及相关专科医生进行讨论。朱主任对患者病情进行了详细分析，认为鲜血便的原因不同于常规诊治的肝硬化门静脉高压导致的食管胃底静脉曲张，而是由于门静脉高压原因导致门体系统自发形成了异常的分流道，高压的静脉血流分流至直肠静脉丛，迂曲的直肠静脉曲张加剧，继而引起静脉曲张破裂出血。

既然找到了这个关键的“靶点”，下一步就是尽快制定治疗计划。患者随时可能再发出血，且当前患者血压低，血色素不高。考虑到患者病情紧急，经门脉高压多学科会诊后认为该患者应首选介入治疗，制定了经颈静脉门腔静脉分流术（TIPS）联合异常分流道加痔静脉栓塞的介入治疗计划，并完善相关术前检查，尽快给患者进行介入治疗，建立 TIPS 分流通道。

手术开始前，患者肛门部再次突发大量出血，量达 2000ml，血压骤然下降至 92/48mmHg，立即予以抢救，并同时迅速进行TIPS 通道建立。经积极治疗及快速的 TIPS 通道建立，患者生命体征趋于稳定，术中也证实了术前的判断。朱晓黎主任治疗团队在静脉造影后迅速找到了曲张的胃底静脉及痔静脉，通过“钢筋+混凝土”—弹簧圈联合医用胶的方式，对血管进行了彻底的栓塞，手术过后胃底静脉曲张及异常分流消失，之前曲张的痔静脉也不见踪影，高危因素得以排除，患者转危为安。

2024 年 3 月初，同样有一位肝硬化的患者一年多前因大量呕血，经过消化科内镜下套扎+硬化剂注射治疗后好转，但这次出现了大量鲜血便，经介入科会诊后考虑是门脉高压经套扎硬化治疗后，原来经胃食管的分流道被阻断后，大量的胃肠道血液就改道经直肠痔静脉通过盆腔回流到下腔静脉，由于门脉持续高压导致了直肠曲张静脉破裂出血，明确病因后，朱晓黎团队择期为这位患者进行了 TIPS 手术。术中发现明显增粗迂曲的直肠静脉丛，及时予以了彻底的栓塞。

术后造影，显示血流明显减慢，在朱晓黎主任多年经验下TIPS 通道的快速建立，以及栓塞材料的运用，让患者出血的高危“靶点”，被成功封堵。成功解除了患者静脉曲张破裂出血的风险，从根源上解决了问题，解决了患者的后顾之忧。

介入科朱晓黎主任介绍，肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲张破裂出血在临床常见，但合并大型自发性异常分流道（SPSS）患者较少，特别是门静脉高压导致痔静脉曲张破裂出血的患者更为少见。朱晓黎主任进一步介绍：门脉高压性内痔与普通的痔疮出血概念不同，门脉高压性内痔是由于门静脉高压引发自身门-腔分流，进而导致直肠静脉曲张破裂出血。目前，普通（非门脉高压性）痔疮形成的新理论———肛垫下移学说认为，肛垫是由纤维结缔组织、黏膜下肌和血管等共同构成，属于肛管的正常结构。随着年龄的增加，肛管黏膜下肌存在退行性改变，由于肛管黏膜下存在丰富的动静脉吻合管，当吻合管调节失衡导致大量的动脉血直接进入静脉内，增加肛垫内静息压，导致静脉迂曲、扩张，但其血管不与门静脉系统相通。针对比较罕见的门脉高压性直肠静脉曲张破裂出血的患者，一旦确诊，TIPS 手术无疑是最值得选择的治疗方案。而普通的痔疮出血，目前干预手段主要包括生活方式的改变，药物治疗，套扎治疗，以及手术治疗，但是套扎治疗的复发率高达 40-50%。先前的研究证明,直肠上动脉在直肠海绵体的血液供应中发挥着重要的作用。与健康人群相比，痔疮患者的直肠上动脉直径显著较大，血流量较大且较快，由此产生了栓塞直肠动脉来治疗痔疮的理念，并被证实临床有效性可达 90%。当患者出现严重手术禁忌证，或不愿意接受外科手术治疗时，介入栓塞治疗无疑会成为一个更好的选择。相关文献及研究数据显示：痔疮动脉介入栓塞术显示患者术后症状显著改善，无相关明显副作用。由此可见，痔疮动脉栓塞是一种安全有效的治疗痔疮出血的方法，并且风险很低，这种微创介入治疗可成为外科手术高风险患者的替代治疗。

（沈健 朱晓黎）