本报讯 近日，我院普外科 F5C 病房成功实施一例腹腔镜肝巨大血管瘤切除术。术后病理为 （肝脏） 海绵状血管瘤。术后第 1 天拔除胃管，进饮食，并下床活动，目前患者恢复良好，顺利出院。
患者女性，47 岁，因“发现肝血管瘤12 年，明显增大 1 月”入院，患者于 12年前健康查体时发现肝脏血管瘤，当时大小约 3cm，患者当时无腹痛、腹胀等症状，未行治疗，12 年来未到医院复查，1 月前在外院查体时发现肝脏血管瘤明显增大，直径超过 10cm，并且患者有时有腹胀、腹痛等症状，为进一步治疗来我院。
患者入院后，行腹部强化 CT 显示肝脏血管瘤位于肝脏第Ⅳ段、第Ⅷ段，约 12×11cm，为肝脏巨大血管瘤，并且更为严重的是肝脏血管瘤与中肝静脉、右肝静脉关系密切，并压迫上述血管，如行手术，术中必须要保护好中肝静脉、右肝静脉，因为上述血管一旦损伤，将可能出现大出血、肝脏衰竭等并发症，甚至危及患者生命，手术难度大。经普外科 F5C 病房讨论后，决定为其施行手术，并且结合患者情况，为尽量减少患者的创伤，决定行腹腔镜手术，手术由靳斌副主任医师、杜刚主治医师、姜政辰医师施行。
经过积极准备，术前给予颈静脉、桡动脉置管，术中探查情况 ： 肝脏无明显结节性肝硬化表现，血管瘤位于肝脏第Ⅳ段、第Ⅷ段，约 12×11cm，首先超声刀游离肝脏前方的肝圆韧带、肝镰状韧带，然后准备游离肝脏后方韧带，但是问题出现了，因血管瘤体积大，并且血管瘤本身壁较薄，一旦挤压后可能会出现出血等危险，无法旋转肝脏，那么肝脏后方韧带如无法解剖，手术将无法继续进行，甚至需中转开腹，于是手术组决定先解剖第一肝门，阻断入肝血流，待肝脏血管瘤体积减小后再游离肝脏后方韧带，并且减少游离时血管瘤受挤压出血的可能，但是肝脏一旦入肝血流阻断时间过长，将产生缺血再灌注损伤，并且可能出现不可逆的肝脏衰竭，这就要求手术组必须技术娴熟，尽可能的减少第一肝门阻断时间，必须争分夺秒，手术组采用体外阻断第一肝门技术，然后游离肝脏后方的肝肾韧带、右三角韧带、右冠状韧带，充分显露肝脏，阻断时间为 15 分钟， 然后将肝脏旋向内下方，距血管瘤边缘约 1cm 划出预切线，沿预切线离断深约 1cm 的肝组织，然后再次阻断第一肝门，超声刀离断肝组织，大的血管及胆管以 hem-o-lock 夹夹闭后离断，切除过程中发现血管瘤不仅与中肝静脉、右肝静脉关系密切，与左肝静脉关系密切，并压迫上述血管，这大大增加了手术的危险及难度，因为左肝静脉、中肝静脉、右肝静脉为肝脏血流的流出道，一旦损伤其中任意一支血管的主干，将可能引起大出血，并且其对应的肝脏部分可能需要切除，增加了肝脏功能的损伤，如果三支血管主干损伤，将引起肝脏流出道的闭锁，引起肝脏衰竭，导致生命危险，这就要求手术组术中必须确保三支血管的完整，术中将左肝静脉、中肝静脉、右肝静脉在肝内全程解剖，并注意保护，将血管瘤完整切除，阻断时间为 25 分钟，然后将标本放入取物器内，将其在取物器内粉碎后取出，术后患者安返病房。
此例腹腔镜手术难度大，首先，肝血管瘤与左肝静脉、中肝静脉、右肝静脉关系密切，一旦损伤，将出现比较严重的并发症，我们术中将左肝静脉、中肝静脉、右肝静脉在肝内全程解剖，直至汇入下腔静脉处，并保证了三支血管主干的安全，此种手术在开腹手术中难度也是非常大的，而我们在腹腔镜下成功完成此例手术，这不仅要求手术者有丰富的手术技术，而且要求手术者良好的腹腔镜技巧 ； 其次，血管瘤体积大，术中 2 次阻断第一肝门，即要求手术者精细操作，又要求手术者速度的提高，在完美切除病变的同时，尽量减少第一肝门阻断时间，减轻肝脏的损伤。此例手术在完成治疗目的的同时，做到了创伤小、恢复快、住院时间短等腹腔镜手术的优点。
（杜刚）