谈《伤寒论》太阳病篇对虚人外感的证治
2003级硕士研究生林士毅仲景把太阳病分为太阳中风、太阳伤寒、太阳温病,其中太阳中风就寓有素体虚弱之意。“……阴弱者,汗自出……桂枝汤主之。”(12条)“……营弱卫强……宜桂枝汤。”(95条)即云素体不足，感邪后表现为发热、汗出、脉缓,营阴弱而不守,治以桂枝汤,在桂枝、生姜辛散外邪的同时,用芍药、大枣和营益阴,又“啜粥充胃气”(徐灵胎语),鼓荡正气而驱邪。“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。”(51条)“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤”。(52条)“……脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。”(42条)这三条原文告诉我们,太阳病脉浮紧,当然用麻黄汤发汗,但浮而不紧,也不弱,同样是麻黄汤的适应证,一旦浮而显弱,就提示正气不足，就不能用麻黄汤发汗。同样50条“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之,假令尺中迟者，不可发汗……以营气不足，血少故也”也是此理。
桂枝汤所治正气还不很虚弱，如果再进一步虚弱，桂枝汤也有过汗之弊。如29条“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦燥,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳……”此条仲景明确讲述了伤寒表兼里虚，误用桂枝汤后产生的变证以及救治的过程。
进一步的虚弱有阳不足和阴不足两方面。
先来看阳不足的方面。“太阳病,发汗，遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”(20条)此条论述了太阳病发汗太过，阴阳俱伤,阳伤为急,重点扶阳固表，兼以解表。方用桂枝加附子汤,附子温阳固表,桂枝汤氤氲以调营卫,兼以解肌祛风。原文虽然论述的是过汗伤阳的证治，但桂枝加附子汤同样适用于虚人外感,阳虚为甚的病人。
附:余无言医案
“顾左,卫气素虚,皮毛不固,动则汗出。忽感风邪,始则啬啬恶寒,淅淅恶风,继而翕翕发热,头项强痛,腰臀酸楚,间以恶心,自汗淋漓。迁延两日,病势有增,四肢拘急,屈伸不和,手足发凉,十指尤凉。延余就诊,见其面带垢晦,祛手缩足,自汗颇多,气息微喘。此太阳表证,卫虚末厥,必须一鼓而克之,否则顾此失彼,难保无肢厥脉沉之虞。乃处以桂枝加附子汤,一剂而愈:川桂枝三钱 京芍药四钱 炙甘草二钱五分 熟附片五钱 生姜一钱六分 大枣十枚(劈)”
病人素体阳虚至甚，此时感邪,必发热不甚,或不发热,脉象也浮不起来,治则急温其里。“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。”(92条)“病发热头痛”属表证,若是典型的太阳病，其脉当浮,而此证“脉反沉”,反映出潜在的阳虚因素,是里虚里寒之人感邪,治当急温其里,方宜四逆汤。
附:刘渡舟医案
“唐某,男,75岁。冬月感寒,头痛发热,鼻流清涕,自服家存羚翘解毒丸,感觉精神甚疲,并且手足发凉,其子恳求刘老诊治。就诊时,见患者精神萎靡不振,懒于言语，切脉未久,即侧头欲睡,握其两手,凉而不温，视其舌则淡嫩而白，切其脉不浮而反沉。脉症所现,此为少阴伤寒之证候。肾阳已虚,‘老怕伤寒’,如再进凉药,必拔肾根，恐生叵测。法当急温少阴,与四逆汤。附子12克 干姜10克 炙甘草10克 服一剂,精神转佳。再剂,手足转温而愈。”
从桂枝汤到桂枝加附子汤，再到四逆汤,反映了素体阳虚从轻到重,仲景用药也步步深入。
下面再谈谈素体在阴不足方面比桂枝汤证更严重的情况。
“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”(102条)此条论述虚人外感,机体对外邪的反应不敏，故一开始虽发热但热不甚,虽恶寒但寒不甚,感邪仅仅二三日，即虚象外露。此乃素体中焦化源不足,血不奉心,气不养神,则心悸不安;心虚神摇,不堪邪扰,则心烦不宁。仲景用小建中汤温中滋源,燮理阴阳,外则调营卫而除表邪，内则补气血而平悸烦。
附:宋人许叔微医案
“一乡人,邱生者,病伤寒,许为诊视，发热,头痛,烦渴,脉虽浮数而无力,尺以下迟而弱,许曰:虽麻黄证,而尺迟弱,仲景云:尺中迟者,荣气不足,血气微少,未可发汗。用建中汤,加当归黄芪令饮,翌日脉尚尔,其家煎迫,日夜督发汗药,言几不逊矣，许忍之,但只用建中汤调荣而已,至五日，尺部方应,遂投麻黄汤,啜二服,发狂,须臾稍定,略睡,已得汗矣!信知此事为难,仲景虽云,不避晨夜,即宜便治,医者须察其表里虚实,待其时日,若不循次第，暂时得安,亏损五脏,以促寿限,何足贵也?”(《名医类案·许叔微案》)
如果素体营卫气血虚甚,感邪后不仅仅是“心中悸而烦”了,而是“脉结代,心动悸”。177条“伤寒脉结代，心动悸,炙甘草汤主之。”与102条相似,素体气血不足,鼓舞无力，虽感外邪,但机体反应不敏，表证不显,而突出的是里虚之象。脉结代,心动悸正是正虚不耐邪扰,阴阳失调,气血虚衰,脉道泣涩所致。仲景治以炙甘草汤滋液养阴以补心血,通阳复脉以温心阳,外调营卫以疏表邪。
附:久热不退案
刘某,男,56岁,于1993年9月2日初诊。发热持续3个月，经西医检查未明确诊断,用多种中西药物治疗无效。体温波动在37.6℃~39.5℃之间,朝轻暮重,发热时间无明显规律,自汗盗汗,洒淅恶风四肢酸楚冷痛,头晕目眩,胸闷嘈杂,口渴饮冷，烦躁不寐,咳嗽心悸,少量浊唾,舌红,苔薄白而干,脉浮大无力稍数。诊为阴阳俱虚，营卫失调,拟炙甘草汤加味。炙甘草15g,生地15g,麻仁15g,麦冬10g,党参10g，桂枝8g,白芍10g,半夏6g,生姜5片,大枣6枚。服5剂,热己退尽,诸症悉减,守方继服,共服20剂,完全康复。能胜任一般体力劳动。(《中国民间疗法》2001,9(12):49)
由此可见,《伤寒论》太阳病篇对虚人外感的证治是比较系统的，其基本的证治脉络如下图所示:
桂枝汤证→桂枝加附子汤证→四逆汤证(阳虚为主)
桂枝汤证→小建中汤证-→炙甘草汤证(阴虚为主)