近日，我院胸外科联合呼吸与危重症医学科、麻醉科救治了一位罹患巨大胸骨后甲状腺肿的老年患者。
田某，66岁，男性，来到胸外科病房时呼吸急促，无法平卧，伴持续发烧。询问病史得知，患者10余年前体检就发现了胸骨后有一个肿块，但一直没有处理。随着时间推移，肿块逐渐增大，直到一个月前，患者开始出现发热和呼吸困难，外院检查发现肿瘤直径达6公分，已严重压迫气管，使用抗生素治疗后仍没有得到缓解。患者及家属多方咨询后，遂求助九院胸外科王明松主任、纪广玉副主任医师团队。
入院后患者行增强CT，影像提示患者胸骨后巨大甲状腺肿，气管已经被肿块压成了一条细线。气管的严重狭窄导致患者排痰不畅，一旦痰液堵住了气管，患者随时可能发生窒息进而危及生命，可谓是命悬“一线”。
纪广玉副主任医师立即邀请了呼吸与危重症医学科陈云天副主任医师以及麻醉科方舒东主任医师会诊，多学科讨论后考虑患者目前气管狭窄严重，全身麻醉风险较高，建议局麻下行支气管镜下气管支架植入术，改善气管压迫症状后再行手术治疗。讨论完毕后，陈云天副主任医师为患者实施了支架植入术，术后患者呼吸困难症状显著改善，体温也恢复了正常。
暂时解决了气管狭窄问题后，胸外科与麻醉科团队紧密协作，为患者全麻下行胸骨后甲状腺肿切除术，彻底解决气管受压问题。麻醉科方舒东主任为病人局麻下行环甲膜穿刺，清醒插管，确保气道通畅。胸外科主任王明松、纪广玉副主任医师团队从颈部切口入路，逐层分离皮下、颈部肌肉，仔细分离肿瘤与周围组织的粘连。胸骨后方重要组织器官较多，包括右侧头臂干动脉、无名静脉、气管等。同时，胸骨后方狭小，操作困难。术中王明松主任用食指仔细地在胸骨后方进行钝性分离，同时胸骨锯时刻待命，以防万一，可谓是在刀尖上跳舞。幸运的是，在王主任的精细操作下，长达8公分的肿瘤被完整切除，从颈部拉出，血管和神经也没有受到损伤。因为没有正中劈开胸骨，患者手术创伤较小。同时，为了防止气管软化，患者术后带管转入麻醉科ICU进行呼吸机支持。在麻醉科ICU团队的悉心照料下，患者术后第二天就拔除了气管插管，转回胸外科病房。术后复查CT显示，患者气管受压右移、狭窄情况明显改善。
术后1周，呼吸科陈云天副主任医师为患者取出了气管支架，但由于长期肿瘤压迫，气管仍稍显狭窄，因此陈主任建议患者1月后复查气管镜，同时行冷冻治疗及球囊扩张术进一步治疗气管狭窄。
最终病理也明确了此次导致患者命悬一线的罪魁祸首——胸骨后的甲状腺腺瘤样增生，伴囊性变。王明松主任表示，胸骨后甲状腺肿并不少见，主要症状由肿块压迫周围组织器官引起，与肿块的大小、部位有关。该例患者的气道压迫是胸骨后甲状腺肿危及生命的严重并发症之一，需要紧急处理。胸骨后巨大甲状腺肿切除手术的手术风险高，难度大，可以经颈部切口，但由于空间狭小，术中显露及分离困难。或联合正中胸骨劈开或侧开胸入路，但创伤较大、出血多，因此对医生的手术技术、心理能力以及麻醉团队的配合要求较高。同时，该例患者的成功治疗离不开医院多个科室团队的密切配合，多学科合作有利于疑难危重病例的个体化、精细化的治疗。
（陈潇健）