文章内容

护理文书是护理工作的重要组成部分，它不仅是医疗质量的直接体现，也是法律纠纷中的重要证据。一份完整、准确、及时的护理记录，能够清晰反映患者的病情变化、治疗过程及护理效果，为医生制定和调整治疗方案提供重要依据。同时，护理文书也是护患沟通的重要桥梁，通过详细记录，患者及家属能更好地了解病情，增强对医护人员的信任感。

随着医疗技术不断进步和护理理念日益更新，在医疗护理领域里，护理文书不仅是患者健康状况的客观反映，更是医护人员爱心与责任的见证，同时也承载越来越多的意义与责任。这些年，我院护理部积极响应国家卫生健康委关于加强医疗质量管理的号召，成立护理质量与安全管理委员会，其中包括“护理文书管理小组”，旨在通过专业化培训与监督，进一步提升全院护理文书书写质量，为患者提供更加安全、高效、优质的护理服务。

护理文书不仅仅是文字、图表的堆砌组合，更是医护人员对患者深情厚谊的体现。在护理文书的字里行间，我们可以感受到医护人员对患者的关爱与呵护，以及他们为挽救生命所付出的辛勤努力。这些情感价值不仅能激励医护人员更加努力工作，也能让患者及家属感受到温暖与希望。

引述一位护士同仁关于优秀护理文书的观后感：

1.优秀护理文书使我深感医护人员的重要性和所承担的责任。护理文书不仅仅是简单记录，而是医护人员与患者之间的桥梁，它记录了医护人员对患者身体和心理状态的观察和护理措施，同时培养护士评判性，提升专业，体现价值，还可以用于教学、科研、写论文。

2.优秀护理文书书写展现了医护人员的专业素养和责任心。他们不仅对患者身体状况进行详尽记录，还提供了针对性护理措施，以帮助患者恢复健康。通过仔细观察患者反应和病情变化，医护人员能及时调整护理方案，并及时向医生汇报。

3.优秀护理文书的出现不仅提高医疗质量，也增加患者的信任和满意度，让我意识到医护人员的职业精神和对患者的关怀。通过细致入微的观察和记录，医护人员不仅能及时发现问题，还能提供更贴心的护理服务。他们主动倾听患者需求和疼痛，用真心关怀和耐心陪伴患者度过困难时刻。这种无私奉献和人文关怀让患者对医护人员充满敬意和感激之情。

4.优秀护理文书，让我对护理工作有了更深入了解和认识。护理文书不仅是一种记录，更是医护人员与患者之间的沟通交流工具。通过详细准确的记录，医护人员能为患者提供更好的诊疗和护理服务，有效解决患者问题和需求。同时也为医护人员之间提供有效信息传递和交流渠道，确保医疗过程的连贯性和准确性。

5.优秀护理文书让我对医护人员的辛勤工作和专业能力更加敬佩。他们用实际行动践行医者仁心，为患者付出很多。优秀护理文书让我重新认识到护理工作的重要性和价值，也激发我对护理事业的兴趣和热情。希望自己能够在以后学习和工作中，向优秀的医护人员们学习，为患者提供更好的护理服务。

2024年6月，护理文书管理小组依据国家相关法律法规及我院实际情况，编制了《护理文书书写规范实用手册》，明确各类护理文书的书写要求、格式模板及注意事项，为护理人员提供统一的书写指南。

编制《护理文书书写规范实用手册》过程中，“护理文书管理小组”抽取各科室病历，对其质量进行检查，对存在不足之处进行归纳整理，分析原因，针对工作中护理文书存在的隐患问题及缺陷，从以下几个方面加强护理文书管理，从而有效减少护理文书书写不足，提高书写质量：

1.加强法律知识教育：要求各科室组织护士认真学习《中华人民共和国护士管理办法》及《护士条例》等相关法律法规，规范执业行为。护理部围绕《医疗事故处理条例》和病历书写规范有关要求，组织各科护理人员认真学习，结合医疗诉讼案例进行专题法制教育，对医疗事故案例进行分析，重点讲解护理文书在医疗纠纷中的法律作用，使护士充分认识到即使护士按规定实施各項护理措施，但如果没有详细护理记录，一旦发生医疗纠纷就拿不出确凿证据为自己辩解，使护士能够从思想上重视，充分认识到护理文书书写质量的重要性。

2.加大督察和指导力度。医院逐步完善护理文书质量监控体系，针对护理文书制定专项检查考核评分标准，不定期对护理文件书写进行交叉检查，对整体护理的落实及护理文书书写质量进行管理。病区设立由护士长、责任护士组成的指控小组，责任护士每天检查夜班护士书写质量，护士长每天检查急危重患者护理记录，对每份出院病历进行把关，对存在的共性问题在晨会或业务学习中讨论、规范并指导正确书写，对个别存在问题及时向当事护士反馈，将不安全因素消灭在萌芽中。

3.医生多交流、勤沟通。护士在执行医嘱不明白或在收集病人资料发现医护记录不一致时，应找医生予以核实。护理记录应在临床观察到的客观存在的病情以及护士所做的治疗与护理，维持最新状态反映病情变化，并及时通知医生。

4.加强业务技能学习。科室针对年轻护士多、临床经验少的情况，开展分层次业务培训和学习，组织全科护士认真学习《护理文书书写规范实用手册》，利用晨晚间交班进行提问巩固学习效果；鼓励护士积极参加护理部组织的业务培训、知识讲座与考核。

自“护理文书管理小组”成立以来，全院护理文书书写质量得到提升，具体表现在：

1.护理记录更加规范、准确，减少因书写不规范导致的医疗差错和纠纷。

2.护理人员对护理文书的重视程度进一步提高，法律意识明显增强。

3.科室间护理文书书写水平趋于一致，促进整体护理质量提升。

4.患者满意度和信任度得到提升，进一步增强医院社会形象和品牌影响力。

护理文书书写是一项既平凡又伟大的工作，要求我们具备扎实的专业知识、敏锐的观察力和良好的沟通技巧，同时也是我们传递爱心与责任的重要载体。展望未来，“护理文书管理小组”将继续秉持“质量第一、患者至上”原则，不断创新工作方法，完善管理机制，提高信息化，努力构建更加科学、规范、高效的护理文书管理体系。同时加强与各科室的沟通协作，以高质量的护理文书书写为基石，用心书写每一份护理文书，共同推动我院护理工作向更高水平迈进。