山东中医药大学 - 《山东中医药大学报》
论甘草补中化气以祛痰饮
作者：□彭 欣
2023-06-14
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“新冠”期间，有报道河南某医院以中医药为主治疗新冠感染，36名患者全部治愈。而且，1200名医护人员“仅使用甘草干姜汤、艾草熏重要场所，自身无一人感染”。一时间甘草干姜汤成为热议。仝小林院士等多位中医专家也认为：针对新冠肺炎“寒湿（瘟）疫”的病因特点，甘草干姜汤可以作为预防用方。
甘草干姜汤为仲景经方。《伤寒论》用以治疗伤寒误汗、阴阳两虚之“厥逆、咽中干、烦躁”，药用炙甘草四两、干姜二两，以温中复阳；《金匮要略》用以治疗“肺痿吐诞沫而不咳”，证为“肺中冷”“上虚不能制下”者，药用炙甘草四两、炮干姜二两，以益脾温肺。二方之干姜有生、炮之异，前者取其温阳散寒力猛，主治阳虚厥逆证；后者取其温中暖脾力缓，主治虚寒肺痿证。然方中首药炙甘草重用四两，倍于干姜，应是取“补土生金”“甘温助阳”之意。成无己言其“辛甘发散为阳，甘草干姜相合，以复阳气。”同时，甘草倍于干姜是“甘胜于辛”，尤其是针对《伤寒论》本方证，既可甘温化阳，又可甘缓守阴，以防阴液复伤。甘草干姜汤的现代应用，广泛涉及咳嗽、肺癌、眩晕、过敏性鼻炎、胃痛、遗尿与膀胱过度活动症、慢性泄泻等多种病症，其病机为中上二焦阳气不足者。有临床研究报道：甘草干姜汤证为“内生之寒，温必兼补”，尤其适用于病证日久、肺中虚冷的咳嗽；风寒、寒饮、寒湿、虚寒证型均可适用。实验研究也证实，本方具有明显的扶正、化痰、抗肿瘤、抗炎、止咳和抗变态反应作用；对于特发性肺纤维化存在有关键成分与关键靶标的对应关系，可以通过多个重要信号通路对其进行免疫调节。
统观张仲景治痰饮方中，甘草、干姜或生姜的配伍药对屡用不鲜。再如《金匮要略》痰饮咳嗽病篇中，大青龙汤之甘草配生姜、小青龙汤之甘草配干姜，以及苓甘五味姜辛汤及其系列方等。其共性病机为：伤阳气、损肺脾、停寒饮。由此看待“新冠”之用甘草干姜汤，以其“辛甘化阳”“甘温化气”的配伍，正合“病痰饮者当以温药合之”大法。当然，不能仅凭甘草干姜汤来应对“新冠”，但由此启示我们加深对经典的学习和理解认识，也是很大的收获。由此，也提出了一个关于甘草应用的问题。即：在痰、湿病症中如何应用与取舍甘草？还是回归经典，重温先贤论述。
甘草，《神农本草经》列为上品，“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮肿，解毒。”《名医别录》言其“温中下气，烦满短气，伤脏咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒。”本品味甘、性平，归心、肺、脾、胃经。功效补脾益气，润肺止咳，缓急止痛，清热解毒，缓和药性。主治脾虚气弱，咳嗽气喘，脘腹或四肢挛急作痛，痈肿咽痛，药物中毒等；炙甘草则重在补脾和胃、益气复脉，用于脾胃虚弱、倦怠乏力、心动悸、脉结代等。历代重其甘缓补虚之功，张山雷“甘草大甘，功在补土”之言颇具代表。本品又名“蜜甘”，足见其味甘甜之至。众所周知的“国老”之称，也是言其“最为众药之主”“能安和草石而解诸毒”。然而，甘草甘缓补中的同时，也可解毒散邪、逐饮化痰。对此，冉雪峰明示：“《本经》坚筋骨，长肌肉，倍气力，在甘草功效正面已写到十二分。惟开宗明义第一句，主五脏六腑寒热邪气，尚费解索。盖甘草能增加分泌，易使附着痰沫咳出，能刺激肠壁蠕动，使大便缓缓而下。此与在上者因而越之，在下者因而夺之符合。”
在《伤寒论》和《金匮要略》256方中，用甘草者154首，约占六成。其中，用治痰饮湿邪者也不在少数。以《金匮》诸方为例，其“肺痿肺痈咳嗽上气病”篇中，除虚寒肺痿代表方甘草干姜汤外，另如：肺痈浊唾腥臭的桔梗汤、肺胀咳而上气的越婢加半夏汤和小青龙加石膏汤，以及咽喉不利的麦门冬汤、咳而脉沉的泽漆汤等，皆用甘草二至四两不等。《金匮》“痰饮咳嗽病”篇中，甘草方也有5首。如：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”的苓桂术甘汤，“心下续坚满，此为留饮欲去”的甘遂半夏汤，“病溢饮”的大、小青龙汤等。诸方证为痰饮在“心下”，或水饮当汗不出的“溢饮”，是病在中上焦或体表。《金匮》“水气病”篇中甘草也有9首，如：主治风水的防己黄芪汤、越婢汤，主治皮水的防己茯苓汤，主治里水的越婢加术汤和甘草麻黄汤，以及麻黄附子汤、杏子汤等，并常以“当汗出”为度。再如《金匮》“痉湿暍病”篇中，治湿病方6首皆用甘草。如：麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、防己黄芪汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤。尤其是主治“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”的甘草附子汤，方后明示“得微汗则解”，体现了“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解”治疗大法。
总结仲景治疗痰饮水湿病证中应用甘草的规律和配伍意义：
其一，病在上当温散以汗发之，宜用甘草。其意在于：甘草入辛温之队以助发散。《金匮》“水气病”和“痰饮病”篇中，“当发汗”诸方皆用甘草。如前述用治痰饮在上或水湿在表的大、小青龙汤及其类方，以及越婢汤与越婢加术汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤等；即使里水表实无汗的甘草麻黄汤、正水脉沉小的麻黄附子汤、黄汗腰以下无汗的桂枝加黄芪汤、饮停心下的桂枝去芍药加麻辛附子汤等，需“温服取微汗”或“当汗出，如虫行皮中，即愈”者，均用甘草。
其二，病在中当和中以运化之，宜用甘草。观痰饮与水气病篇中，凡痰湿停滞中焦或与脾胃有关者，每用甘草入方。如苓桂术甘汤、防己黄芪汤、苓甘五味姜辛汤等。《金匮》“痰饮咳嗽病”篇云：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”，“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。显而易见，以上3方均能利小便以治水湿，惟水停中焦、脾土不健者则选苓桂术甘汤，其用甘草以治在中焦之意彰明无疑。《重订石室秘录》有言：“尤妙用甘草一分，以引群药之入于满处，盖中满最忌甘草，而余偏用之，成功于在忌之中也”。与之形成明显对比的是，在《金匮》“消渴小便不利淋病”篇中诸方皆无甘草，其意当是治以渗利直下者，不宜甘缓滞中以碍通利。
由此而论，仲景治疗痰饮水湿病症中甘草的配伍禁忌，包括：水湿在下当从小便利之，方取通利者不用甘草；水饮犯胃、呕吐呃逆者，不用甘草。
以上经方中应用甘草治疗痰饮水湿证，取舍有法、化裁精妙、应用严谨，可谓痰湿不忌甘草，临证取之有道。当然后世通利方中也有配伍甘草者，如名方导赤散、六一散等。但此处用甘草或是清热通淋、缓急止痛，或是甘寒化阴、护胃和中，当是知常达变的妙法。