山东中医药大学 - 《山东中医药大学报》
从治学方法探讨《伤寒论》原文第28条疑点
作者：中医学院2014级中医七年制 孙成
《伤寒论》成书已有1700余年，年代久远，文义古奥，作为杏林学子，初读《伤寒论》，有诸多疑惑难解，譬如第28条云：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”初读此条，便觉症状错杂，不明其旨。“头项强痛，翕翕发热，无汗”似为表邪不解，“心下满，微痛，小便不利”则似水饮内停。盖表里同病，仲师有先解表后攻里之法，亦有表里两解之方，然此处表证未解，却于桂枝汤中去辛温之桂枝，故深为不解，遂遍查资料，再三思索，然苦于注解纷繁，辞义深奥，始终不得要领。
治学之道，贵在得法。万事万物皆有一定的方法和规律，学习《伤寒论》亦然，而历代伤寒大家的治学精神和方法便是我们杏林学子学习伤寒的法门，值得我们学习和借鉴。久闻齐鲁伤寒大家李克绍先生博闻强识，勤学善思，对《伤寒论》有个人独到的见解。近日读罢先生的《伤寒解惑论》，先生严谨的治学方法和对伤寒疑难问题的独到见解让我很受启发，令我找到了学习《伤寒论》的法门。
1客观看待注解 不为错误辩护
李克绍先生在《伤寒解惑论》中写道：“读《伤寒论》不能不借助于各家的注解，但是看注解，也要有分析，有批判，因为各家见仁见智，各不相同，甚至门户水火，互相诋毁。”诚如先生所言，关于《伤寒论》第28条，注解纷繁，观点不一，有主张去桂的，有主张去芍的，有主张桂芍皆不去的，各家各说，读来又都有一番道理，令人如坠云雾里，不知孰是孰非。
争议之始，起于金代。成无己的《注解伤寒论》中写道：“头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也，心下满，微痛，为停饮也。”成氏认为此证为表邪未解，水饮内停，故把原文里的桂枝去桂加茯苓白术汤改为桂枝加茯苓白术汤。
迨至清代，以吴谦为代表的医家则认为此处的“去桂”为“去芍”的误抄，《医宗金鉴》里以肯定的语气写道：
“去桂当是去芍药，此方去桂，将何以治仍头项强痛，发热无汗之表乎？”吴氏认为“头项强痛，翕翕发热，无汗”为表证未解，故不应去桂枝。
有疑古而改动原文的医家，亦有尊崇古训之人。主张遵照原文的有方有执，喻昌，柯琴，尤在泾等，柯琴在《伤寒来苏集》中指出“如小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝证未罢也。”柯氏认为此证并非太阳表证，其病位在里，故去桂枝而以茯苓白术为君，健脾利水。
对于这三种不同的观点，我们应该采取李克绍先生的治学态度“有分析，有批判”，客观地看待前人的注解，有自己的思考和判断，切莫盲听盲从。
我认为，成氏和吴氏之论并无任何文献资料支持，如此改动原文未免失之审慎。因此，仍应遵照原文，即主张桂枝去桂加茯苓白术汤较为妥当。
2读于无字之处 莫漏细枝末节
先生在《伤寒解惑论》中写道：“读于无字处，就是说要从原文的简略处下功夫、找问题。因为古人的著作，有时略去人所共知的一面，而只写人们所不知的一面；有时只写突出的一面，而略去普通的一面；有时只写其中的某一面，而另一面由读者自己去体会。”
《伤寒论》成书之际，纸张还未普及，写于竹简上的《伤寒论》故而惜墨如金。因此，在阅读学习《伤寒论》的时候，我们要从简略的文字中推敲出原文省略的内容，只有这样才能正确理解条文的本义，不至产生曲解和谬误。
姜建国老师的《伤寒析疑》在论述本段条文时写道“本条‘仍’字，是辨证的眼目，此字说明在汗下之前就具有头痛发热与心下满诸症,又说明汗法与下法均无效用。”读罢心中便无半点疑惑，遂知本段条文中用一个“仍”
字，点出了“服桂枝汤，或下之”前的症状表现，既然服药之后症状未变，则说明药不对症，从而证明本证并非太阳表证，盖水气内结，导致太阳经气不利而出现一系列类似表证的症状，既非表证，当去桂枝，加茯苓淡渗利水，白术健脾散水，芍药苦泄开结，通利小便，生姜和胃散水，大枣、甘草培土制水，故水饮散，小便利，则诸症霍然。
3结合《本草经》 留意方后注
在《伤寒论》的序言中，仲师明言“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》，合十六卷”。李克绍先生在《伤寒解惑论》中指出“《胎胪药录》虽然不一定就是《本草经》，但是《本草经》成书在《伤寒论》之前，比起其他中药典籍要早，因此，《本草经》即使不是《胎胪药录》，但它的观点，至少也是接近于《胎胪药录》的。”因此，《伤寒论》中的用药是参考了《本草经》的。
《本草经》中记载芍药“治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”，可知《伤寒论》中的芍药有“止痛”“利小便”的功效，与本证中的“心下满微痛”“小便不利”契合，故而验证了桂枝去桂加茯苓白术汤的正确性。
“读者往往忽略方后注，其实有好多问题———如用药目的及病理特点等，都可以在方后注中得到启发。”先生在后文解释道，“又如桂枝去桂加茯苓白术汤方后注云：‘小便利则愈’，这可见本方的目的，是化水饮、利小便，而不是发汗。”读罢遂豁然开朗，五苓散方后注云“多饮暖水，汗出愈”，桂枝去桂加茯苓白术汤方后注是“小便利则愈”，故二者之病机迥然不同也，五苓散证乃表邪不解，水蓄三焦，故用辛温之桂枝，化气行水，兼以解表；桂枝去桂加茯苓白术汤证则是水饮内停，太阳经气不利，并无表邪也，故去桂枝，留苦平之芍药，通利小便。之前未能留意方后注，竟至曲解文意，可见方后注之重要也。
4结语
《伤寒论》第28条，寥寥四十余字，竟引得如此多的争议和谬解，遂知“经方之难精，由来尚矣”。通过本次对《伤寒论》第28条的学习和思考，我对如何学好《伤寒论》又有了新的看法：客观看待各家注解，做到不轻信不盲从，有自己的思考和判断；要重视《伤寒论》中的每一处细节，做到细细推敲，反复揣摩，切莫走马观花，不求甚解；在学习《伤寒论》的过程中要联系结合《本草经》，以《本草经》上的药物功效去解释经方的配伍运用，不要被后世的本草观点限制了思维。方法得当，亦要有锲而不舍的学习精神，做到“博极医源，精勤不倦”，方能晓仲师之意，入伤寒之门吧。