文章内容

7 月 8 日，我院多学科团队上演极限抢救，成功救治一名 A 型主动脉夹层孕妇，团队接力成功闯过道道险关，用精湛的医术、完美的多学科配合，创造了母子平安、保住子宫和心脏瓣膜的完美结局。

●入院

比心梗更凶险的主动脉夹层

主动脉夹层是一种极其凶险的心血管病。 动脉血管壁分为三层，分别为外膜、中膜和内膜。 如果内膜因各种因素破了一个裂口，血压就会进入内膜下的中膜内，导致中膜撕裂、剥离形成双腔主动脉，被撕开的腔叫假腔，原本的腔叫真腔，假腔的外面只剩一层外膜，如果这层外膜破裂，病人往往在非常短暂的时间内大量出血， 常常来不及抢救病人就已死亡，如果没有破裂，尚有抢救机会，但依旧十分凶险。主动脉夹层分为 A 型和 B 型，A 型是发生在离心脏很近的升主动脉，死亡率非常高；B 型是发生在离心脏较远的降主动脉，尽管死亡率低于 A 型，但手术也应该尽早进行。

孕产妇因为妊娠高血压、激素改变，往往是主动脉夹层的高发人群，可这一人群确诊夹层后，在 21 世纪初，基本是回天乏术的存在。 该孕妇患的恰是最为凶险的 A 型主动脉夹层。

9 个月孕妇母子危在旦夕

39 岁的二胎妈妈王彤（化名），已怀孕 36 周 6 天，年轻的丈夫和一对双胞胎姐妹为即将到来的小生命沉浸在幸福中，然而 7 月 8 日晚 8 时，王彤晚饭后突发后背痛，疼痛持续不缓解，伴大汗，紧急送至当地医院就诊行心脏超声提示主动脉夹层可能！ 一旦破裂，母婴二人均性命不保！ 王彤被120 紧急送至我院东院急诊就诊。

时间就是生命， 主动脉夹层患者的存活率与发病时间息息相关，急性 A 型主动脉夹层一经诊断死亡率即为 50%，每过 1 小时，死亡率增加 1%。

“大人孩子一个都不能少”

急诊接诊医生立即与产科、心外科联系，初步评估病情后即刻决定完善胸腹主动脉 CTA（动脉血管 CT 检查）、心脏彩超检查，结果提示急性主动脉夹层( standford A 型），夹层已经累及主动脉瓣，导致主动脉瓣中量反流！

时间分秒必争！ 心脏中心东院心外科主任牛兆倬火速赶到医院，连同东院产科主任陶红、张淑萍副主任医师，麻醉手术科副主任孙立新详细评估患者病情， 结合患者孕周特点，迅速制定救治方案：先行剖宫产术娩出胎儿后，立即进行主动脉夹层手术。

治疗策略决定后， 王彤被立即收住心血管重症监护病房进行术前准备，同时接到通知的心外科、产科手术团队也已火速赶到医院就位，手术室、麻醉科、体外循环的准备也在紧锣密鼓的进行着。

面对如此危重的病人， 每一个人的心里都打起十二分的精神。 每个人都十分清楚接下来将面临的是一场怎样的极限抢救，有道道难关等着他们闯。

患者的夹层动脉瘤能否耐受全麻下的剖宫产手术？

◎麻醉会不会对宝宝有影响？

◎剖宫产术中夹层突然破裂怎么办？

◎为保险起见，产妇的子宫是切还是保？

◎产妇的主动脉瓣急性关闭不全，剖宫产术很可能面临心功能进一步恶化，这一关能不能顺利度过？

主动脉夹层产妇的救治之所以凶险， 主要的原因就在于后续的主动脉夹层手术需要体外循环， 必然要使用抗凝血药物，而剖宫产术后如果不凝血很可能出现子宫大出血，凝血和抗凝，这是一对几乎难以调和的矛盾，对医生来说无异于高空走钢丝，如履薄冰。

这一道道难关就像是一块块巨石压在多学科医疗团队心头，每个人都没有遇到过这样的病例，每个环节都感到压力山大。 一步出了问题，也许两条生命就此陨落，一个家庭永远破碎。 但是看着王彤和丈夫企盼的眼神，患者全家的信任我们怎能辜负！医护人员坚定表示：大人、孩子都要保！美满的五口之家，一个都不能少！

●手术

这是一场“硬仗”，是一场医生与患者共同参与的生命“接力赛”，回首手术过程，仍然令人感觉惊心动魄。

第一棒 保住腹中小生命 分秒必争

为最大限度保障母婴生命，两台手术均由经验丰富的麻醉科副主任孙立新、孙晓鹏副主任医师全程负责麻醉。 产科王金会副主任医师、张淑萍副主任医师、 孔予杰主治医师行剖宫产术娩出胎儿，心外科牛兆倬主任手术团队全程在旁待命，一旦发生夹层破裂，立即开胸抢救！ 麻醉手术科也准备好了新生儿抢救的仪器和药物以及孕妇心衰的药物。 无论术中或术后出现任何突发状况，都能做到有所应对，确保产妇和胎儿的生命安全万无一失。

产妇进行剖宫产手术

剖宫产手术顺利开展，一个五斤九两的女宝宝顺利分娩。 只见小宝宝全身皮肤苍白，没有哭声，没有自主呼吸，心率尚可，四肢肌张力差，表现为重度窒息，新生儿救治小组在东院儿科刘文东副主任指挥下立即有条不紊地实施新生儿窒息复苏抢救，开始了以“秒”计时的生命保卫战：保暖擦干、清理气道、刺激呼吸、气囊面罩正压通气，仍无自主呼吸，并出现心率减慢，立即给予胸外心脏按压，刘文东副主任以最快的速度完成患儿气管插管，复苏囊正压通气，终于，小宝宝肤色开始转红润，心跳恢复正常，出现了微弱呼吸。

新生儿成功娩出，并完成气管插管

另一边， 产科张淑萍副主任医师为患者进行子宫和阴道的纱条填塞，用来压迫子宫壁伤口，这是为了后续的主动脉夹层手术中抗凝的考虑， 防止大出血，用产科领域所能采取的预防大出血措施和快速的分娩，为后续心脏手术团队争取机会与时间。 凌晨 3：40，剖宫产手术顺利结束。

由于妈妈产程应用全麻药物的缘由，宝宝出生后出现了呼吸抑制，在复苏成功后，紧急转运至新生儿科予以支持治疗，进行复苏后常规管理，值班医护严密观察患儿的病情变化， 并给予对症支持治疗。 随着麻醉药效的消失，宝宝自主呼吸逐渐平稳，在儿科李红主任、刘秀琴副主任和秦贤、侯静护士长的指导评估下，很快宝宝拔掉了气管插管，并给予开奶。 护理人员 24 小时严密观察患儿病情变化，根据胸片和化验结果，未给予患儿应用抗生素。 经过吸氧、雾化、肠内外联合喂养，逐渐撤离氧气，实现全部经口喂养，帮助宝宝顺利渡过险情。 得益于救治及时，出院前检查，宝宝没有因为出生后窒息出现任何并发症。

第二棒 6 小时鏖战

打赢产妇生命保卫战

产科手术结束后， 接下来就是要保住大人！因患者夹层撕裂范围太广， 累及主动脉根部，导致急性主动脉瓣关闭不全，团队面临的是一台十分危险又复杂的心脏大血管手术。如果说剖宫产术是对产科医师、麻醉师的巨大挑战，此时便是心外科医师和体外循环师的“战场”。

因为术中需要心脏停跳，长时间的体外循环对于一个刚刚经历了剖腹产手术的患者来说，更是严峻的生死考验。

凌晨 3:50，心外科牛兆倬主任带领团队王天毅主治医师、王吉显医师及麻醉手术科王彬副主任医师开始急诊主动脉夹层手术。术中见升主动脉增宽，主动脉根部夹层呈蓝色改变。 探查见主动脉根部大弯侧窦管交界上方横行撕裂口，约3cm，夹层累及左、无冠窦交界，导致交界撕脱引起急性主动脉瓣关闭不全， 向远端累及升主动脉、主动脉弓。 手术采取升主动脉部分切除伴人工血管置换术＋部分主动脉弓人工血管置换术＋主动脉瓣成形术治疗方案。

经过 6 小时奋战， 上午 10:10， 手术顺利结束， 产妇术后返回心血管重症监护病房继续治疗。 经过医护人员的精心治疗和护理，患者术后第 1 天就顺利拔除气管插管，脱离呼吸机，生命体征一切稳定， 同时新生儿科也传来好消息，宝宝也已脱离呼吸机，母女平安！ 所有人悬着的心终于真正放下了。

体外循环支持下，为患者进行主动脉夹层手术

●圆满

多学科正面突破

创造“四保”完美结局

术后 3 天，患者呼吸循环稳定，已经开始下地活动，看到宝宝的照片，劫后余生的二胎妈妈脸上洋溢着无比幸福的笑容。 回顾整个治疗过程，不禁令人发出由衷的赞叹！ 多么完美的多学科配合、多么精湛的手术技术，多么完美的结局，保住了大人，保住了新生儿，保住了子宫，保住了主动脉瓣！

（东院心外科 王天毅东院儿科 刘文东）